訪問看護ステーション利用時の悩み解決：医療連携とインスリン自己注射の課題

この記事では、訪問看護ステーションを利用している方の、医療連携やインスリン自己注射に関するお悩みに焦点を当て、具体的な解決策を提示します。難病を抱えながら在宅医療を受けている方々が抱える、複雑な問題の解決をサポートします。

訪問看護ステーションにて看護師をされている方、医療事務に詳しい方にお尋ねしたいです。

現在、医療保険制度にて訪問看護ステーションを利用しています。訪問看護ステーションを利用する事になった原疾患は、難治性慢性疼痛です。難治性慢性疼痛にて身体障害者手帳1級を所持しており寝たきりです。

これまでAクリニックにて、難治性慢性疼痛と1型糖尿病の両方を診てもらっていましたが、今週から難治性慢性疼痛はAクリニック、1型糖尿病はBクリニックにて診てもらう事になりました。いずれも往診にて診察を受けています。

インスリンの自己注射、2週間ごとにリブレセンサーの交換をこれまで通り利用している訪問看護ステーションにお願いした所、1人の患者に対し1人の主治医からの指示書しか受け付けられないとの連絡がありました。調べた所、厚生労働省のHPにも同様の記載があり、これは間違いないようです。

糖尿病の治療をBクリニックに変更したのは、Aクリニックに専門医が居ない事と、薬を色々と変更され昨年の11月頃から血糖値や体調が安定せず、主治医と私の間で意見が合わなかった為に糖尿病専門医の居るクリニックに変わることにしました。

しかしここで問題が出てきて、訪問看護ステーションに指示書を出すのは原疾患となっているAクリニックの主治医です。Bクリニックの主治医からは、Aクリニックと連携をしていくと説明がありました。

その旨をAクリニックに連絡した所、糖尿病に関してはBクリニックに診てもらっているのだから、こちらは今後一切関わらないと言われてしまいました。

要するに加算の問題で、糖尿病の加算を取れなければ指示書も出さないとの事。加算で儲けたいだけの話です。糖尿病の治療をBクリニックに変更する旨を伝えた所、主治医の態度が一変、このような事態になりました。

私は難治性慢性疼痛ですが、疼痛除去のための植込み型脳・脊髄刺激装置は使用していないので、在宅自己疼痛管理加算の対象にはなりません。厚生労働大臣の定める疾病や状態に当てはまらない為、現状では訪問看護ステーションを2ヶ所に増やすことも出来なさそうです。

そこでお聞きしたいのが、このような場合の解決方法として、何かいい方法がありますでしょうか？

例えば寝たきりの患者さんで、眼科や皮膚科などで出された薬を訪問看護師が点眼や塗布する場合、必ず主治医の指示書か必要になってきますよね？必ずしも内科など一つの診療科で対応できるとは限らない場合、複数の医師が関わることになると思うのですが、この場合はみなさんどのようにされているのでしょうか？

BクリニックはAクリニックに診療情報などを提供し連携したいが、Aクリニックはこれを拒否しています。このままではインスリンも打てずに困り果てています。両手がほとんど動かせず、自分で打つことはできません。

障害の場合、介護保険でいうケアマネジャーのような方がついていますが、私はこの地域ではかなり大きな法人で、生活介護やその他の障がい福祉サービスは全てこの法人が運営している所を利用しています。Aクリニックもこの法人が運営しています。

計画相談支援員(介護でいうケアマネ)に相談した所、こちらもBクリニックが自分の法人から外れてしまう為、自分で何とかしてと言われました。この法人が運営している関連の施設を利用する際には熱心に相談に乗ってもらえますが、法人の管轄から外れた途端に、何もできることはないと言われてしまいました。

このままでは、もう施設入所するしかないのかと考えると毎日夜も寝られず不安です。医療関係に詳しい方、どうかお力をお貸し下さい。よろしくお願い致します。

はじめに：抱える問題の複雑さと解決への道筋

この度は、深刻なお悩みをお聞かせいただき、ありがとうございます。難治性慢性疼痛と1型糖尿病を抱え、身体障害者手帳1級をお持ちで寝たきりの方が、在宅医療を継続する上で直面している問題は、非常に複雑であり、精神的なご負担も大きいことと推察いたします。複数の医療機関への通院、訪問看護ステーションとの連携、そして医療保険制度の制約といった要素が絡み合い、解決を困難にしています。しかし、諦めることなく、一つ一つ問題を整理し、適切な対応策を講じることで、必ず道は開けます。

この記事では、以下の3つのステップで問題解決を目指します。

現状の課題を明確化する：医療連携、指示書の取得、訪問看護の利用に関する問題を整理します。
具体的な解決策を提示する：医療機関との連携方法、訪問看護ステーションとの交渉術、制度上の対応策を提案します。
専門家への相談を推奨する：弁護士、医療ソーシャルワーカー、ケアマネージャーなど、専門家への相談の重要性をお伝えします。

この情報が、あなたの不安を少しでも軽減し、より良い在宅医療生活を送るための一助となることを願っています。

ステップ1：現状の課題を整理する

まずは、抱えている問題を具体的に整理し、どこに課題があるのかを明確にしましょう。問題を可視化することで、解決策を見つけやすくなります。

1.1 医療連携の問題点

主治医の変更による連携の阻害：糖尿病専門医がいるBクリニックへの変更は、患者さんの健康管理にとって重要ですが、Aクリニックとの連携がうまくいかず、インスリン自己注射の継続に支障が出ています。
加算の問題：Aクリニックが加算を理由に、Bクリニックとの連携を拒否していることは、患者さんの医療ニーズよりも、クリニック側の都合が優先されているように見受けられます。
情報共有の不足：AクリニックとBクリニックの間で、診療情報が適切に共有されないため、患者さんの病状を総合的に把握し、適切な治療を提供することが難しくなっています。

1.2 指示書の取得に関する問題点

訪問看護ステーションの対応：1人の患者に対して、1つの主治医からの指示書しか受け付けないという訪問看護ステーションの対応は、医療保険制度上の制約によるものです。
複数科の受診：眼科や皮膚科など、複数の診療科を受診する場合、それぞれの医師からの指示書が必要になる可能性があります。
インスリン自己注射の継続：Bクリニックからの指示書が得られない場合、インスリン自己注射を継続することができず、糖尿病の治療に大きな影響が出てしまいます。

1.3 訪問看護の利用に関する問題点

制度上の制約：難治性慢性疼痛の治療を受けている場合、在宅自己疼痛管理加算の対象とならないため、訪問看護ステーションを増やすことが難しい状況です。
ケアマネージャーの対応：計画相談支援員が、法人の都合を優先し、積極的にサポートしてくれないため、問題解決が困難になっています。
精神的な負担：このままでは施設入所しかないのではないかという不安が、精神的な負担を増大させています。

ステップ2：具体的な解決策を提示する

次に、上記の課題に対する具体的な解決策を提案します。状況に応じて、複数の選択肢を検討し、最適な方法を選択してください。

2.1 医療機関との連携方法

Aクリニックとの交渉：
- 現状の打開策：Aクリニックの院長や事務長と直接話し合い、連携の必要性を訴えましょう。患者さんの病状を考慮し、柔軟な対応を求めることが重要です。
- 具体的な提案：Bクリニックからの診療情報提供を積極的に受け入れ、患者さんの治療方針について情報交換することを提案しましょう。
- 第三者の介入：可能であれば、医療ソーシャルワーカーやケアマネージャーに同席してもらい、客観的な視点から交渉を進めることも有効です。
Bクリニックとの連携強化：
- 情報提供の徹底：Aクリニックに対して、定期的に診療情報を提供し、患者さんの病状を共有しましょう。
- 連携体制の構築：AクリニックとBクリニックの間で、情報共有のための書面（診療情報提供書など）を作成し、連携体制を明確にしましょう。
- 訪問看護ステーションへの説明：Bクリニックの主治医から、訪問看護ステーションに対して、連携の重要性を説明してもらいましょう。
新たな医療機関の検討：
- セカンドオピニオン：現在の治療に不安がある場合は、他の医療機関でセカンドオピニオンを求めることも検討しましょう。
- 連携体制の確認：新たな医療機関を探す際には、他の医療機関との連携体制が整っているかを確認しましょう。

2.2 指示書の取得に関する対応策

訪問看護ステーションとの交渉：
- 制度の理解：訪問看護ステーションの対応は、医療保険制度上の制約によるものですが、患者さんの状況を考慮し、柔軟な対応を求めることが重要です。
- 主治医の協力：Bクリニックの主治医に、訪問看護ステーションに対して、指示書の発行について相談してもらいましょう。
- 情報提供：AクリニックとBクリニックの連携状況を、訪問看護ステーションに説明し、理解を求めましょう。
複数科の受診への対応：
- 主治医への相談：眼科や皮膚科など、複数の診療科を受診する場合は、それぞれの医師に、訪問看護師による点眼や塗布の必要性を説明し、指示書の取得について相談しましょう。
- 連携体制の構築：複数の診療科の医師の間で、情報共有を行い、連携体制を構築しましょう。
インスリン自己注射の継続：
- Bクリニックからの指示：Bクリニックの主治医に、インスリン自己注射の指示書を発行してもらいましょう。
- 訪問看護ステーションとの協議：訪問看護ステーションと協議し、インスリン自己注射を継続するための方法を検討しましょう。

2.3 訪問看護の利用に関する対策

制度の理解：
- 在宅自己疼痛管理加算の確認：難治性慢性疼痛の治療を受けている場合でも、在宅自己疼痛管理加算の対象となるケースがあるか、再度確認しましょう。
- 他の加算の検討：他の加算を利用できる可能性がないか、訪問看護ステーションやケアマネージャーに相談しましょう。
ケアマネージャーとの連携：
- 積極的な相談：ケアマネージャーに、現状の問題を詳しく説明し、積極的に相談しましょう。
- 情報収集：他のケアマネージャーや、地域包括支援センターに相談し、情報収集を行いましょう。
- ケアプランの見直し：現在のケアプランを見直し、訪問看護の利用に関する課題を解決するための具体的な対策を盛り込みましょう。
精神的なサポート：
- 専門家への相談：精神科医やカウンセラーに相談し、精神的なサポートを受けましょう。
- 家族との連携：家族と積極的にコミュニケーションを取り、不安や悩みを共有しましょう。
- 地域のリソース活用：地域の相談窓口や、患者会などを利用し、情報交換や交流を行いましょう。

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ステップ3：専門家への相談を推奨する

問題解決のためには、専門家のサポートが不可欠です。以下の専門家への相談を検討しましょう。

3.1 弁護士

医療問題に詳しい弁護士：医療機関とのトラブルや、医療保険制度に関する問題を解決するために、医療問題に詳しい弁護士に相談しましょう。
法的アドバイス：医療機関との交渉や、訴訟など、法的手段が必要な場合に、適切なアドバイスを受けましょう。

3.2 医療ソーシャルワーカー

病院の医療ソーシャルワーカー：病院に所属する医療ソーシャルワーカーは、医療保険制度や、社会資源に関する情報を提供し、問題解決をサポートしてくれます。
相談支援：医療機関との連携や、ケアマネージャーとの連携など、様々な問題について相談できます。

3.3 ケアマネージャー

適切なケアプランの作成：現在のケアプランを見直し、訪問看護の利用に関する課題を解決するための具体的な対策を盛り込みましょう。
情報提供と連携：地域包括支援センターや、他のケアマネージャーと連携し、情報収集を行いましょう。

3.4 その他の専門家

精神科医やカウンセラー：精神的な負担が大きい場合は、精神科医やカウンセラーに相談し、心のケアを受けましょう。
地域包括支援センター：地域包括支援センターは、高齢者や障害者の生活を支援するための相談窓口です。様々な情報を提供し、問題解決をサポートしてくれます。

まとめ：諦めないことが大切

今回の問題は、医療連携、制度、そして関係者の対応など、多くの要素が複雑に絡み合っています。しかし、諦めずに、一つ一つ問題を整理し、適切な解決策を講じることで、必ず道は開けます。専門家への相談も積極的に行い、多角的なサポートを受けながら、より良い在宅医療生活を目指しましょう。

最後に、あなたの抱える問題が一日も早く解決し、安心して療養生活を送れることを心から願っています。

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