訪問看護ステーションの看護師が直面する記録と報酬に関する疑問を徹底解説

この記事では、訪問看護ステーションで働く看護師が直面する、記録方法や報酬に関する疑問について、具体的な事例を基に解説します。特に、有料老人ホームでの訪問看護における記録のあり方、医療保険と介護保険の適用、そして不正請求のリスクについて焦点を当て、法的観点と倫理的観点から問題点を整理し、適切な対応策を提示します。訪問看護の現場で働く看護師が抱える不安を解消し、安心して業務を遂行できるよう、具体的なアドバイスを提供します。

現在有料老人ホームに３名の方の訪問看護として行っています。指示をだしている医者は有料老人ホームの経営者の夫で、訪問看護、施設看護のシステムに関して全くわからない状態です。医者より訪問看護指示書を書いてもらいました。

訪問看護をした日は外来カルテに訪問看護と記載してどんな内容か書く（指示書を貰っているのだから、月１回の報告書に書いて報告すればよいと思います。病院からでなく、訪問看護ステーションからの出向となるのですから、外来カルテに書く必要があるのでしょうか）
毎日３回朝、昼、晩胃瘻の栄養注入で訪問していることになっています。（医療保険では週３日まで。この週３回は１日何回行っても１日計算になるのでしょうか。介護保険では１日２回が限度（介護度5）、医療保険で週３回が１日１回となるのであれば月17～19回分が報酬がとれませんよね。この部分はボランティアで行ってるようにしなさいと言われました
医師は指示書を２カ月としています。報告書を毎日の記録、バイタル記入をして日記のように書きなさい（一般状態落ち着いています。○月○日にPEG交換行っています。皮膚、PEGトラブルはみられません。・・・ようするにサマリーのように書いてますが、それではいけないといいます。おかしくないですか）
訪問看護がない時間体は施設看護をしています。医師より点滴、処置の指示があります（病院の看護師が忙しく、点滴にこれないから施設でやる。これはわからなくもないですが、指示書もないのに、点滴をしたら訪問看護でいったことにして記録に残しておいてといいます。たった１回の点滴でも指示書ってもらうものではないですか？施設看護としてでいったらいいかとも思いますし。）

とにかく報酬の高いようにしたいようです。補足回答者の方の回答でわかったのですが、この場合どこに相談していけばいいのでしょうか。監査というのはどこから来るのでしょうか。もし、私が相談すると会社に私がいったことはわかるのでしょうか。免許はく奪にならないか不安になりました。

問題の核心：訪問看護における記録と報酬の不整合

ご相談内容を拝見し、現在の状況が非常に複雑で、多くの問題点を含んでいることがわかりました。特に、記録の不備、医療保険と介護保険の適用に関する誤解、不正請求の可能性など、早急な対応が必要な課題が山積しています。以下、具体的な問題点と、それに対するアドバイスを詳しく解説していきます。

1. 記録方法に関する疑問

1-1. 外来カルテへの記載について

訪問看護ステーションから訪問看護を行う場合、外来カルテへの記載は必須ではありません。訪問看護ステーションが作成する訪問看護記録が、訪問看護の実施内容を証明する重要な書類となります。ただし、連携している医療機関がある場合は、情報共有のために外来カルテに簡潔な情報を記載することがあります。これは、患者さんの状態を多角的に把握し、より適切な医療を提供するためのものです。

今回のケースでは、訪問看護指示を出している医師が、訪問看護のシステムを理解していない可能性があります。訪問看護ステーションからの出向であること、訪問看護記録が主な情報源となることを説明し、理解を得ることが重要です。

1-2. 報告書の頻度と内容

訪問看護の報告書は、患者さんの状態や看護内容を定期的に報告するために作成されます。報告書の頻度や内容は、医師の指示や訪問看護ステーションの規定によって異なりますが、一般的には、月1回の報告書に加えて、必要に応じて日々の記録やバイタルサインの記録を行います。日々の記録は、患者さんの状態変化を把握し、適切なケアを提供するために不可欠です。

今回のケースでは、医師が「毎日の記録、バイタル記入をして日記のように書きなさい」と指示していますが、これは過剰な要求である可能性があります。毎日の記録は、患者さんの状態を詳細に把握するために重要ですが、サマリーのような記載では、必要な情報が抜け落ちる可能性があります。記録の目的を明確にし、必要な情報を効率的に記録できるように、医師と相談することが重要です。

2. 医療保険と介護保険の適用に関する疑問

2-1. 胃瘻栄養注入の回数制限

医療保険における胃瘻栄養注入の回数制限は、週3回までです。これは、1日に何回行っても1日としてカウントされます。介護保険では、1日2回が限度（介護度5）とされています。今回のケースでは、毎日3回の胃瘻栄養注入を行っていることになっており、医療保険のルールに違反している可能性があります。また、報酬が取れない部分をボランティアで行うように指示されているとのことですが、これは明らかに不適切です。

医療保険と介護保険のルールを遵守し、適切な回数で胃瘻栄養注入を行う必要があります。もし、3回以上の注入が必要な場合は、医師と相談し、その必要性を明確にすることが重要です。また、報酬に関する問題は、訪問看護ステーションの管理者や、必要に応じて専門家（社会保険労務士など）に相談し、適切な対応策を講じる必要があります。

2-2. 報酬に関する問題

報酬を高くするために、不適切な方法で請求を行うことは、不正請求にあたり、法的にも倫理的にも許されません。今回のケースでは、医療保険のルールに違反した請求や、ボランティアでの対応を指示されているなど、不正請求の可能性が非常に高い状況です。

不正請求は、訪問看護ステーションだけでなく、看護師自身の責任も問われる可能性があります。万が一、不正請求が発覚した場合、行政処分や刑事罰の対象となる可能性もあります。報酬に関する問題は、必ず適法な方法で解決するようにしてください。

3. 施設看護と訪問看護の区別

3-1. 点滴などの処置における指示書の必要性

点滴やその他の医療処置を行うためには、医師の指示書が必要です。指示書がない状態で医療処置を行うことは、医療行為として認められず、違法行為となる可能性があります。今回のケースでは、指示書がない状態で点滴を行うように指示されているとのことですが、これは非常に危険な行為です。

点滴などの処置を行う場合は、必ず医師の指示書を取得し、指示に従って適切に処置を行うようにしてください。また、施設看護と訪問看護の区別を明確にし、それぞれの役割を理解した上で、適切な業務を行うことが重要です。

3-2. 記録のあり方

訪問看護がない時間に施設看護を行う場合、それぞれの記録を明確に区別する必要があります。訪問看護の記録は、訪問看護ステーションが作成し、訪問看護の実施内容を証明するものです。施設看護の記録は、施設側が作成し、施設内での看護内容を記録するものです。

今回のケースでは、訪問看護でいったことにして記録に残すように指示されているとのことですが、これは記録の改ざんにあたり、不正行為となります。記録は、事実を正確に記載し、改ざんすることなく、適切に管理するようにしてください。

4. 相談窓口とリスク管理

4-1. 相談窓口

今回のケースのように、不正請求や記録の不備など、問題が複雑に絡み合っている場合は、一人で抱え込まず、専門家に相談することが重要です。相談先としては、以下のような機関が考えられます。

訪問看護ステーションの管理者：まずは、訪問看護ステーションの管理者に相談し、現状の問題点を共有し、改善策を検討しましょう。
弁護士：法的問題や不正請求に関する相談は、弁護士に相談するのが適切です。
社会保険労務士：報酬や労働条件に関する相談は、社会保険労務士に相談することができます。
看護協会：看護協会は、看護師の倫理や権利に関する相談を受け付けています。
行政機関（都道府県・市区町村）：不正請求や医療保険に関する問題は、行政機関に相談することもできます。

4-2. 監査について

訪問看護ステーションは、定期的に監査を受けることがあります。監査は、保険請求の適正性や、サービスの質を評価するために行われます。監査には、行政監査、保険者監査、自主監査などがあります。監査で不正が発覚した場合、行政処分や返還請求、刑事罰の対象となる可能性があります。

今回のケースでは、不正請求の可能性が非常に高いため、監査が入る可能性も否定できません。監査に備えて、記録の整理や、請求内容の確認など、準備をしておく必要があります。

4-3. 会社への相談と、相談したことが知られることへの不安

会社に相談した場合、相談したことが知られることへの不安があるとのことですが、まずは、信頼できる上司や同僚に相談してみるのも一つの方法です。また、外部の専門家に相談する場合は、秘密保持契約を結ぶなど、情報が漏洩しないように対策を講じることができます。

もし、会社に相談することが難しい場合は、匿名で相談できる窓口を利用することもできます。看護協会や、弁護士会など、匿名で相談できる窓口がありますので、活用を検討してみてください。ただし、匿名での相談の場合、具体的なアドバイスを得ることが難しい場合もあります。

4-4. 免許剥奪のリスク

不正行為に関与した場合、看護師免許が剥奪される可能性があります。免許剥奪は、看護師としてのキャリアを失うだけでなく、社会的な信用も失うことになります。今回のケースでは、不正請求に関与させられている可能性が高いため、免許剥奪のリスクも考慮する必要があります。

免許剥奪のリスクを避けるためには、不正行為に加担しないことが重要です。もし、不正な指示を受けた場合は、拒否し、適切な相談窓口に相談するようにしてください。

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5. 今後の対応策

今回のケースでは、早急な対応が必要です。以下に、具体的な対応策を提示します。

5-1. 記録の見直しと改善

まずは、現在の記録方法を見直し、改善する必要があります。記録の目的を明確にし、必要な情報を正確に記録できるように、記録様式や記載方法を見直しましょう。また、記録のルールを明確にし、記録の質を向上させるための研修を実施することも有効です。

5-2. 医療保険と介護保険のルールの再確認

医療保険と介護保険のルールを再確認し、それぞれの適用範囲を正しく理解する必要があります。特に、胃瘻栄養注入の回数制限や、点滴などの処置に関するルールをしっかりと把握しましょう。必要に応じて、保険請求に関する研修を受講することも有効です。

5-3. 医師との連携強化

医師との連携を強化し、患者さんの状態や看護内容に関する情報を共有し、適切な指示を得ることが重要です。医師が訪問看護のシステムを理解していない場合は、訪問看護の役割や、記録の重要性について説明し、理解を得るように努めましょう。また、医師との間で、記録のルールや、処置に関する指示について、合意を形成することも重要です。

5-4. 不正請求の疑いがある場合は、専門家への相談

不正請求の疑いがある場合は、一人で抱え込まず、専門家（弁護士、社会保険労務士など）に相談し、適切な対応策を講じる必要があります。専門家は、法的観点から問題点を整理し、適切なアドバイスを提供してくれます。また、必要に応じて、行政機関への相談も検討しましょう。

5-5. 職場環境の改善

今回のケースでは、職場環境に問題がある可能性があります。職場環境を改善するために、以下の対策を検討しましょう。

情報共有の徹底：訪問看護ステーション内で、情報共有を徹底し、問題点を共有し、改善策を検討しましょう。
研修の実施：記録方法、医療保険と介護保険のルール、不正請求に関する研修を実施し、職員の知識と意識を高めましょう。
相談しやすい環境の整備：職員が安心して相談できるような、相談しやすい環境を整備しましょう。
コンプライアンス体制の強化：コンプライアンス体制を強化し、不正行為を未然に防ぐための対策を講じましょう。

6. 成功事例と専門家の視点

訪問看護ステーションにおける記録と報酬に関する問題を解決し、健全な運営を実現している成功事例は数多く存在します。これらの事例から、成功のポイントを学び、自社の状況に合った改善策を導入することが重要です。

6-1. 成功事例の紹介

記録システムの導入：電子カルテや、記録システムを導入することで、記録の効率化と、記録の質の向上を実現した事例があります。
研修の実施：記録方法、医療保険と介護保険のルール、不正請求に関する研修を定期的に実施し、職員の知識と意識を高め、不正請求を未然に防いだ事例があります。
専門家との連携：弁護士や社会保険労務士などの専門家と連携し、法的問題や報酬に関する問題を解決した事例があります。
コンプライアンス体制の強化：コンプライアンス体制を強化し、不正行為を未然に防ぐための対策を講じ、健全な運営を実現した事例があります。

6-2. 専門家の視点

専門家は、法的観点や、医療保険、介護保険のルールに関する専門知識を持っており、問題点を客観的に分析し、適切なアドバイスを提供してくれます。専門家のアドバイスを参考に、自社の状況に合った改善策を導入することが重要です。

例えば、弁護士は、不正請求のリスクや、法的責任について、専門的なアドバイスを提供してくれます。社会保険労務士は、報酬や労働条件に関する問題について、専門的なアドバイスを提供してくれます。また、税理士は、税務上の問題について、専門的なアドバイスを提供してくれます。

7. まとめ

今回のケースは、訪問看護ステーションの看護師が直面する、記録と報酬に関する問題の典型的な例です。記録の不備、医療保険と介護保険の適用に関する誤解、不正請求の可能性など、早急な対応が必要な課題が山積しています。まずは、現状の問題点を正確に把握し、記録の見直し、医療保険と介護保険のルールの再確認、医師との連携強化、専門家への相談など、適切な対応策を講じることが重要です。そして、職場環境を改善し、コンプライアンス体制を強化することで、安心して業務を遂行できる環境を整備することが求められます。

今回の問題は、看護師のキャリアだけでなく、患者さんの安全にも関わる重要な問題です。一人で悩まず、専門家や信頼できる人に相談し、問題を解決に向けて一歩踏み出すことが大切です。そして、正しい知識と適切な対応をもって、訪問看護の現場で活躍されることを願っています。

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